En la erradicación de una epidemia la responsabilidad de la familia y la del Estado son distintas. Sin embargo, en las campañas mediáticas del dengue y Zika se hace hincapié en la prevención como algo individual que corresponde a cada persona. El Doctor Hugo Spinelli analiza las fallas en las recomendaciones de prevención y dice que una muerte por dengue "indica una falla en el sistema de salud”.



Fotos: Sanofi Pasteur 

 

Las epidemias generan miedos, prejuicios y fobias que interfieren en la verdadera solución de los problemas. Las epidemias ya estaban presentes en el mundo antiguo como castigo de los dioses, y las prácticas para enfrentarlas incluían rituales de purificación, y hasta la exclusión o el exilio. La Inquisición se encargó de mandar no poca mujeres a la hoguera, haciéndolas responsables de las enfermedades. Todo esto señala las dimensiones sociales y culturales que se construyen en torno a las epidemias desde la antigüedad hasta nuestros días.
 
Las “plagas” han tenido un importante impacto en la historia, incluso a través del ascenso y caída de civilizaciones (la viruela, trasmitida por los españoles en México fue fundamental para el triunfo de Hernán Cortés). La sífilis, el cólera, la viruela, la lepra, la fiebre amarilla, la peste, la malaria han flagelado a la humanidad durante siglos. También el dengue es un viejo conocido, los primeros registros epidémicos de esta enfermedad en el continente americano datan del siglo XVII y XVIII. En las últimas décadas nuevas epidemias se hicieron presentes: VIH-sida, cólera, gripe aviar, gripe porcina (AH1N1) y ébola.
 
En las últimas semanas, las epidemias de dengue, fiebre chikunguña y virus del Zika abrieron los titulares de diarios y noticieros en varias partes del mundo. Se trata de tres enfermedades que se transmiten a las personas a través de la picadura de mosquitos Aedes aegypt infectados, es decir, vectores que transportan y transmiten un virus a otro organismo vivo, en este caso, los humanos.
 

Hace pocos días, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el alerta epidemiológico contra el virus del Zika, noticia que ha tenido una importante repercusión en los diarios locales, aunque Argentina no figura entre los países con casos autóctonos confirmados.

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Los datos del Ministerio de Salud de la Nación muestran que, en los primeros meses de 2016, Argentina registró 722 casos notificados y 186 casos confirmados de dengue sin registro de defunciones; en cuanto a la fiebre chikunguña se estudiaron 41 casos de los cuales ninguno resultó positivo; y con respecto al virus del Zika, fueron estudiados 3 casos, ninguno con resultado positivo.

 

Qué hacer frente a la epidemia

 

Ante cualquier epidemia concurren tres ejes de acción de igual importancia: la prevención, la promoción y la atención de la salud y/o la enfermedad. Pero con distintas responsabilidades según el agente social, ya que no se pueden poner a la misma altura la responsabilidad de la familia y la del Estado.

 

Es correcto que se difundan medidas de prevención, pero limitar sus acciones a la responsabilidad individual de las personas es volver a caer en aquella vieja estrategia de “culpabilizar a la víctima”, utilizada tanto por la medicina, como por el racismo y/o el sexismo. Si perdemos la visión de lo colectivo y el rol central del Estado, las epidemias cumplen su papel de disciplinar y medicalizar a la sociedad. Hay responsabilidades del Estado relacionadas de manera directa o indirecta con estas epidemias, que son tan o más importantes que las acciones de los grupos familiares, como la provisión de agua potable en la comunidad; la recolección de basura de manera regular; la existencia de desagües pluviales y cloacales con cobertura total de la población; el cuidado del espacio público en cuanto a higiene; la revisión del modelo de control vectorial que implica concentrar las acciones en eliminar el criadero y no el mosquito adulto; la suspensión del uso de productos químicos y otros biocidas, a través de cambios en el control vectorial mediante la adopción de métodos mecánicos de limpieza y saneamiento ambiental que protejan la calidad del agua para consumo humano.

 
En Brasil, la Asociación Brasileña de Salud Colectiva denunció el fracaso de la estrategia nacional de control del dengue y alertó sobre las condiciones de vida degradadas de la población, al punto de señalar que el número de niñas y niños nacidos con microcefalia es mayor en las áreas más pobres. Las desigualdades no solo se expresan en las formas de enfermar, sino que también se observan en los mensajes publicitarios: mientras los que se orientan hacia una clase alta o media ponen énfasis en  “si viaja a Brasil recuerde…” o “si viaja consulte antes a su obstetra”, los mensajes dirigidos a los sectores marginalizados están orientados a la limpieza y a tirar los cacharros (“descacharrizar”).

 

¿Fumigar?

 

Utilizar repelentes, fumigar, y descacharrizar son las medidas preventivas más difundidas. Se indica fumigar, pero no se aclara quiénes deben fumigar, dónde se debe fumigar, y con qué sustancias. Por ejemplo, en importantes zonas de nuestro país como la Patagonia, el mosquito no está, por lo tanto, es imposible pensar que en esa región existan casos autóctonos –es decir, por contagio en el lugar– de dengue, virus del Zika o fiebre chikunguña. Sin embargo, la información se transmite como si la epidemia tuviera alcance nacional. ¿Cómo sabe la persona que vive en la Patagonia y recibe este tipo de información, si debe fumigar o no?

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Es muy conocido que el mosquito tiene un hábito peridomiciliario, por lo que carece de sentido fumigar fuera de ese ámbito ya que no es el hábitat del Aedes aegypt. Pero se siguen usando los mismos métodos de control ineficaces y peligrosos desde hace al menos cinco décadas, los cuales pueden provocar graves daños a las personas según qué sustancias se utilicen para fumigar.

 

En diversas páginas web de nuestro país se pueden comprar insecticidas basados en organofosforados y organoclorados como, por ejemplo, el malatión desarrollado por Bayer en 1930 a partir de otros organofosforados extremadamente tóxicos usados para la guerra química. Su venta fue prohibida en el año 2008, por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), a través de la Disposición 2659/2008. Según la Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades de EE.UU., la exposición a niveles muy altos de malatión en el aire, el agua o los alimentos, por un período breve, puede causar desde distintos signos y síntomas, hasta la muerte. Este insecticida es considerado por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) como potencialmente cancerígeno para seres humanos.

 

La indicación de fumigar aparece mencionada en los medios de comunicación con total liviandad, omitiendo muchas consideraciones de suma utilidad como que debe ser una medida de carácter excepcional y que solo es eficaz cuando la aplica personal debidamente capacitado y de acuerdo con las orientaciones técnicas internacionalmente aceptadas. Pero además, ese personal debe tomar ciertos recaudos al momento de fumigar para el cuidado de su salud, como el tipo de vestimenta utilizada para su protección, las medidas de seguridad, los procedimientos a realizar después del rociado, y cómo se descartan los residuos del insecticida y los envases vacíos al finalizar la tarea. También debe tenerse en cuenta que es indispensable no utilizar para tareas de fumigación los mismos camiones que luego se emplean para llevar agua a las zonas sin agua potable, ya que al no lavar bien los tanques, el insecticida queda en sus paredes y contamina el agua que deja de ser potable, sin que los que la consuman puedan saberlo.

 

Medio ambiente y mosquitos

 

¿Cuál es el efecto de las fumigaciones en el ecosistema? Al fumigar no se matan solo los mosquitos sino toda una serie de insectos que forman parte de procesos de polinización y del control de plagas por métodos biológicos. ¿O el tema del cambio climático no tiene nada que ver con estas epidemias? Por ejemplo, las fumigaciones masivas en medios rurales con producciones intensivas –como la soja– producen la muerte de insectos o sapos, y quiebran la cadena trófica animal. ¿Podemos omitir estas prácticas a la hora de analizar el origen de las epidemias?

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Existen 3.500 especies conocidas de mosquitos y la mayoría de ellas no molestan a los humanos, viven de las plantas y el néctar de la fruta. Solo las hembras del 6% de las especies requieren sangre de los humanos para el desarrollo de sus huevos ¿qué pasaría en la cadena alimentaria animal si se mataran todos los mosquitos?

 
Desde la década de 1980, se manipula el genoma de este mosquito con tecnologías transgénicas para producir, por ejemplo, machos estériles o modificaciones del ADN del virus. Las investigaciones hasta ahora no han dado grandes resultados. ¿Es necesario correr tales riesgos habiendo métodos más sencillos, baratos y naturales para combatir al mosquito?
 
El desarrollo urbano no planificado lleva a construcción de costosos barrios privados que terminan por eliminar humedales –como en San Fernando y Tigre– en la provincia de Buenos Aires con el consiguinte impacto en el medio ambiente a través de inundaciones.
 

El rol del sistema de salud
 

El dengue se caracteriza por una muy baja mortalidad, hasta podría decirse que una muerte por dengue nos indica una falla en el sistema de salud, ya sea en la detección precoz o en el tratamiento adecuado.

 

Pero para evitar muertes debería existir una articulación entre los agentes de salud de nivel nacional, provincial y municipal, tanto del sector público, como del privado y de la seguridad social, es decir, un sistema articulado. Situación que dista mucho de la calificación que puede hacerse del sistema de salud de nuestro país, al cual se lo describe históricamente como fragmentado y muy poco solidario entre los agentes que lo conforman, con acciones más orientadas a los negocios y a entender la salud-enfermedad como una mercancía que a una posición que toma a la salud como un derecho social.

La relación de estas epidemias con el sistema de salud se da a través de tres componentes: la vigilancia epidemiológica, la red de laboratorios y el tratamiento adecuado. Es nuestro derecho como ciudadanos conocer los recursos con los que cuenta el Estado para responder en tiempo y forma si se disparara la magnitud de la epidemia.
 
El sistema de vigilancia epidemiológica tiene como tarea la inmediata notificación de los casos y los serotipos de virus intervinientes, los que deben ser notificados a niveles centrales de manera de monitorear el número de casos (enfermos, formas graves y muertos) y los serotipos circulantes. Estos sistemas de vigilancia deben tener nodos en distintas ciudades de una provincia y un mayor número si estamos hablando de zonas epidémicas como, por ejemplo, el noreste de Argentina. Esto exige la notificación de los casos de los distintos subsectores del sistema (seguridad social y efectores privados), que no se caracterizan por jerarquizar este tipo de acciones, a pesar de tener legislación que los obliga a notificar los casos diagnosticados o sospechosos.
 
La red de laboratorios para el diagnóstico del dengue está conformada por instituciones con capacidades de analizar las muestras que reciben para determinar la existencia o no de la enfermedad y el serotipo de virus causante, para a su vez notificarlas al sistema de vigilancia epidemiológica. Su funcionamiento depende de la existencia de material necesario para realizar los análisis requeridos en el menor tiempo posible, ya que la demora en la confirmación puede ser fatal para el paciente.
El tratamiento adecuado es sintomático – el mismo que se realiza con una gripe. Solo en casos graves (dengue hemorrágico) se puede requerir de procedimientos más complejos, pero aun así, si se realizó el diagnostico a tiempo no debieran ser fatales.

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En 1981, Cuba consiguió controlar la epidemia de dengue hemorrágico en la que se reportaron más de 344.203 enfermos, con 10.312 casos graves y muy graves, y 158 fallecidos. Desde entonces puso en marcha un programa de control masivo con un sistema de vigilancia y una red de laboratorios de diagnóstico que han permitido que se mantenga libre de dengue, aunque se han reportado epidemias y brotes que han sido controlados e interrumpidos. El éxito de Cuba radica en un sistema de salud muy articulado desde el nivel local hasta el nivel central, así las epidemias se enfrentan de manera muy organizada, con un trabajo permanente y con altos niveles de participación de los habitantes en el saneamiento ambiental. En el año 2000, Argentina consiguió un préstamo del Banco Mundial por 80 millones de dólares, en el que uno de los tres objetivos del Programa VIGIA del Ministerio de Salud de la Nación era el combate contra el dengue a través de la creación de una red de laboratorios, el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica y el control del vector (mosquito transmisor). El lector evaluará la eficacia y eficiencia del préstamo.

 
Las intervenciones frente al mosquito precisan ser realizadas de manera continua y sistemática y no de manera espasmódica a través de campañas esporádicas. Pero detrás de las epidemias está siempre el negocio de la enfermedad: repelentes, nuevas vacunas, kits de diagnóstico rápido, insecticidas, reactivos, etc., etc., que producen demasiadas respuestas para una ciencia que se formula pocas preguntas, como por ejemplo, ¿por qué estos virus se han propagado tan rápido en los últimos años? Si desde hace décadas los gobiernos nacionales compran sistemáticamente insecticidas ¿por qué sigue presente el mosquito?, ¿alguien controla la calidad de lo que se compra para fumigar?, ¿es la fumigación la acción indicada frente al mosquito?, ¿por qué se pone más énfasis en la fumigación que en las condiciones socioambientales urbanas y en la destrucción de los criaderos de mosquito más que en el ejemplar adulto?
 
La velocidad para relacionar estas epidemias con determinadas causas, como la microcefalia o la transmisión por vía sexual del virus del Zika, con evidencias científicas débiles que hacen titubear hasta la propia OMS, contrasta con la lentitud que ha tenido la ciencia para identificar relaciones causales –a pesar de la inmensa cantidad de evidencias– entre el cáncer de pulmón y el tabaco, y entre los mesoteliomas (cáncer de pleura) y el asbesto, por solo citar dos ejemplos distintos en los que se demoró décadas en reconocer la relación. Como siempre la ciencia no es neutra y los problemas se abordan sin afectar intereses poderosos que de manera directa o indirecta se relacionan con las epidemias, ocultando así la determinación social del enfermar y/o morir de los conjuntos sociales.
 

Estas reflexiones y preguntas necesitan ser pensadas para evitar que el miedo y el pánico nos lleven a naturalizar las epidemias y, como siempre, lo urgente desplace a lo importante.


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