Ensayo

Pandemia y desafíos del sistema público


Planificar la salud para curar la desigualdad

La pandemia evidencia que los sistemas de salud pública son el eslabón más débil de las respuestas estatales. Por eso esta crisis es una chance para transformar nuestro modelo sanitario. Los casos de algunos países de Asia y Europa aportan ejes para afrontar los nuevos desafíos. Una profunda reforma del sistema de salud requiere considerar su financiamiento en contextos de inestabilidad laboral, el envejecimiento de la población, las disputas con las multinacionales farmacéuticas, los avances de la economía digital y el conocimiento, provisión y producción pública para la salud.

La pandemia de CoVid-19 no sólo llevó a los Estados de todo el mundo a decretar el aislamiento social preventivo. Sus consecuencias económicas, así como las necesidades para gestionar el sistema de salud, demandan una participación pública mucho mayor en materia financiera. Medidas impensadas o que hubieran generado acusaciones de izquierdismo fueron tomadas sin dilaciones por países centrales, muchos de ellos gobernados por conservadores o nacionalistas de derecha. Incluso medios como The Economist y Financial Times se aventuran a decir que se trata de un cambio cualitativo en cómo se hace política económica a nivel mundial. 

Este escenario global evidenció la capacidad de los Estados y la importancia de la decisión política de los gobiernos. A juzgar por la evaluación de las principales variables (contagios, decesos, tasa de duplicación de casos), Argentina reaccionó a tiempo. Haber evitado hasta aquí el colapso de su sistema de salud abre una oportunidad para reconocer las potencialidades de lo público para el desarrollo del país. No sólo ante situaciones de emergencia sino cotidianamente y a largo plazo, con vistas a transformar al Estado en planificador del desarrollo. Planificar desde el Estado significa analizar integralmente las medidas de política, pensar su acción como un todo y seguir un objetivo principal: mejorar la calidad de vida de la población.

La prioridad, en cualquier contexto, debe ser la salud. Tomar las riendas del sistema sanitario implica acceder de manera pública a todos los recursos disponibles (instalaciones, insumos, personal, etc.). No se trata de una medida descabellada. Durante la pandemia, por ejemplo, en Irlanda y España los hospitales privados están siendo tratados como públicos. Una medida similar en Argentina (que apenas insinuada generó fuertes reacciones adversas), habría facilitado la gestión de la pandemia, más aún considerando la piratería internacional de insumos y equipamientos médicos y su relativamente baja disponibilidad global. Pero, además, una coordinación centralizada -especialmente ahora que nos encontramos en un tramo creciente de la curva de contagios-, permitiría un uso más racional y eficiente de los recursos disponibles que ya antes de la pandemia, y debido a una postergación estructural, estaban en situación crítica. 

Nuestro sistema de salud debe ser transformado estructuralmente. Hay quienes argumentan que los sistemas públicos son algo antiguo, que ya no se utilizan o que están en proceso de privatización. Pero frente al ataque a los servicios estatales propiciado por políticas neoliberales privatizadoras que se expandieron desde fines de los ‘70s, se oponen casos de transformaciones exitosas. Por ejemplo, el de Taiwán, ocurrido en 1995. Las principales potencias tienen sistemas de salud pública universal que cuentan con gran apoyo en sus países. Por eso esta pandemia ha profundizado el debate sobre las necesidades de una reforma en este sentido en Estados Unidos.

 

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La planificación del desarrollo es una tarea de largo plazo, y esta crisis desatada por el Coronavirus puede ser un punto de inflexión para planificar un nuevo modelo sanitario local. Actualmente, éste se conforma por tres subsectores: la salud pública -balcanizada entre Nación, Provincias y Municipios-, las obras sociales y la provisión privada (a través de la medicina prepaga o la derivación de aportes de las obras sociales). El esquema tripartito ha demostrado ser ineficiente y, en muchos casos, pasible de corrupción: acumula gastos administrativos, sobreprecios y mala prestación, demoras en las autorizaciones y concentración de servicios en algunas regiones del país y escasa oferta en otras. Adicionalmente, el sistema en todos sus subsectores apela a la provisión de trabajo de cuidado no remunerado de los hogares (por ejemplo, en el acompañamiento a las personas en situación de internación, en el cuidado de pacientes a quienes se les provee alta temprana para liberar camas o en la atención de pacientes en situación de internación domiciliaria).

Observar el funcionamiento de los casos internacionales permite trazar ejes para delinear esta transición. Ante todo, su cobertura debe ser universal pues la salud es un derecho humano. La OMS afirma en su constitución que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano”. Y la Constitución Nacional la reconoce en su artículo 42 como un derecho.

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La salud es un problema social ya que muchas patologías se contagian entre las personas y son originadas por esta interacción. Desde fumadores pasivos hasta la contaminación industrial, las causas de diferentes enfermedades son sociales e incluso económicas. De modo que incluso aquelles que no la consideran como un derecho debieran reconocer la necesidad de que toda la población tenga acceso a cuidados preventivos, tratamientos y medicamentos sin importar su nivel socioeconómico. Los programas públicos de vacunación son el ejemplo por antonomasia.

Para que un modelo sea universal, es decir que todas las personas puedan acceder a una prestación de calidad, se requiere un sistema estructurado desde el Estado. El ejemplo de Estados Unidos, donde los servicios son eminentemente privados y vinculados al trabajo registrado, muestra sus miserias. Y en un contexto de pandemia evidencia que es el eslabón más débil de la respuesta de por sí mal enfocada por el gobierno de Trump. Entre las muertes en ese país están sobrerepresentades latinos y afroamericanos, los grupos poblacionales más marginados. Los por qué son dobles. Por un lado, la mayoría se desempeña en los trabajos que enfrentan más riesgos de contagio (transporte público, almacenes y supermercados), que a su vez son los peores pagos y más precarizados. Pero también son quienes tienen más probabilidades de carecer de seguro médico (en el Sur de Estados Unidos la mayoría de los estados provinciales rechazó expandir el Medicaid) y de haber perdido su empleo la pandemia. 

En las antípodas del modelo estadounidense, el menú es amplio e incluye los sistemas de Alemania, Canadá, Francia, Japón, Reino Unido y Taiwán, entre otros. En todos estos casos, se destaca que el sistema de salud es público y de acceso universal.

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Volviendo al escenario local, uno de los puntos a resolver sería su financiación: ¿será mediante aportes desde la relación laboral, asignación tributaria o ambos? A cualquiera de estas opciones se le puede sumar la posibilidad de realizar copagos para ciertos tratamientos. Cada opción tiene sus ejemplos, cuál seguir depende del nivel de recursos necesarios, particularmente considerando que el rubro salud es donde mayor crecimiento de costos se han observado en las últimas décadas. Entre otras razones, por el envejecimiento poblacional, el surgimiento de medicamentos más complejos que las multinacionales farmacéuticas venden a precios exorbitantes amparadas en derechos de propiedad intelectual, y la probable aparición de nuevas pandemias. 

En sistemas sanitarios que descansan en aportes de les trabajadores se pone de manifiesto la dependencia con el mercado laboral. Mayor precarización o cualquier crisis laboral significa menor financiamiento, lo que resulta recurrente en países con mercados laborales con problemas estructurales de informalidad y bajos salarios. La epidemia sugiere que se debería independizar el financiamiento del sistema de salud de la masa salarial registrada y priorizar, en cambio, la financiación vía impuestos directos.

Este debate nos lleva a otra pregunta: ¿cómo ejecutar el presupuesto? Una alternativa es vincular la recaudación unificada con una ejecución descentralizada. Así funciona el National Health System (NHS) en el Reino Unido. El NHS unifica los recursos, pero éstos se ejecutan a través de los sistemas de cada jurisdicción (Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte). Lo que aquí implicaría algo similar a un Fondo Nacional con ejecución provincial. 

Un sistema unificado en materia de financiamiento, pero descentralizado en su ejecución, podría reproducir las diferencias significativas en calidad y disponibilidad del servicio que hoy existen entre provincias. Diferencias que, nunca está de más recordar, la provincialización de los años 90 profundizó, sobre todo porque sucedió sin una adecuada redistribución de recursos desde Nación. También continuarían las disputas interjurisdiccionales por esos gastos. Su renacionalización resolvería estos problemas, al tiempo que aliviaría las muy golpeadas finanzas provinciales. Permitiría la reducción de gastos administrativos, la simplificación de la gestión del sistema y captación de información para gestionar. 

El sistema unificado de Francia, por tomar un caso, permite comprar medicamentos con receta (y por lo tanto descuento) en cualquier farmacia del país. En la era digital, se podría tender a recetas digitales, lo cual además ahorraría en papel, evitaría su extravío y reduciría la visita a médicos en el caso de tratamientos prolongados. Se podría priorizar como política de Estado recetar genéricos eliminando todo gasto improductivo en promoción de medicamentos a profesionales.

Más allá de una política de priorización de medicamentos genéricos, la centralización del sistema a nivel nacional también permitiría repensar la producción para la salud. Podría generar economías de escala en materia de provisión de medicamentos, insumos y equipamiento para los hospitales y clínicas. En primer lugar, se unificaría el proceso de compras de medicamentos generando un monopsonio estatal que permitiría negociar en mejores condiciones con los laboratorios. Para que esta política sea exitosa, es indispensable que se la acompañe de mecanismos de transparencia que impidan la cartelización entre farmacéuticas y proveedoras de insumos y equipamiento. En segundo lugar, la unificación del sistema de salud podría incluir también una red de laboratorios públicos de fabricación de medicamentos tanto genéricos de patentes vencidas, como específicos de enfermedades prioritarias en Argentina, pero sin valor comercial en general, e incluso medicamentos más complejos. Para ello, será indispensable la articulación con el sistema de Ciencia y Técnica completando cadenas de valor públicas. 

Este modelo permitiría evitar lo sucedido, por ejemplo, en la consecución de un kit rápido y más económico de diagnóstico de CoVid-19. En el caso de su desarrollo, llama la atención la necesidad de recurrir a una empresa privada -el Laboratorio Cassará- para su producción, siendo que lo más complejo y costoso es crear dicho kit y no su producción posterior, y considerando incluso que la Universidad Nacional de San Martín también había desarrollado otro kit rápido, que iba a ser producido por el sector público. Además de cadenas de valor públicas, se podría generar un complejo industrial de la salud que involucre desde empresas (públicas y privadas) de equipamiento y software hasta medicamentos, en todos los casos fuertemente regulados. Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación abren posibilidades de convergencia tecnológica con la genómica en las que la Argentina ha desarrollado capacidades (de manera discontinua) en los últimos 15 años. 

Dados los avances de la economía digital, la unificación del sistema de salud a nivel nacional permitiría también contar con estadísticas actualizadas y precisas de la evolución de las patologías a nivel general y por regiones. Esto es indispensable para pensar políticas específicas de prevención y determinar la asignación de fondos, equipamiento, insumos y las necesidades de personal. Estas estadísticas de ninguna manera deberían pasar por encima de las libertades individuales de las personas. Para ello, la digitalización de la información acerca de los servicios prestados no debe quedar asociada a los nombres de les pacientes y debe quedar resguardada en servidores seguros en nuestro país.

Planificar una transformación semejante exige que se entienda a la salud en un sentido amplio. Por un lado, significa contar con un sistema nacional de frontera, personal preparado, bien remunerado, con empleos estables y condiciones de trabajo adecuadas, incluyendo insumos y equipamiento suficiente. Pero requiere también atacar las causas subyacentes de las patologías más frecuentes: malnutrición y falta de agua potable por contar con ingresos insuficientes, industrias contaminantes que generan cáncer, trastornos psiquiátricos por las tensiones e inestabilidades laborales, o las situaciones de violencia intra-familiar. En la emergencia sanitaria actual, incluye contemplar las consecuencias psicológicas del aislamiento, en particular de les niñes. Y siempre, con o sin emergencia sanitaria, su planificación para el desarrollo de Argentina exige coordinar con el sistema científico y tecnológico para asegurarse de que se estén realizando investigaciones en áreas de vacancia en esta materia. 

Otra tarea urgente es la revisión del sistema de propiedad intelectual de Argentina, hoy alineado a los tratados internacionales que favorecen la privatización del conocimiento. En materia de salud, favorecen a las grandes farmacéuticas de países centrales que imponen precios desmedidos a sus medicamentos y tratamientos. El avance hacia una completa alineación a los tratados internacionales vigentes en el marco de acuerdos como MERCOSUR-UE son señales que van en sentido contrario a la búsqueda de autonomía científica y tecnológica y de un acceso y uso del conocimiento entendido como bien común y no como mercancía. 

 

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Un Estado planificador del desarrollo exige una constante deliberación colectiva acerca de las prioridades, orientaciones y medidas más significativas. Esa deliberación no tendría que llevarse a cabo sólo a nivel legislativo; debe bregar por decisiones que cuenten con el apoyo de la mayoría de la población. Por eso es necesario convocar a otros actores sociales, conocer sus necesidades y darles lugar en la toma de decisiones de aquello que les compete. Los sindicatos son uno de estos actores, también los movimientos sociales.

En definitiva, y considerando los crecientes niveles de desigualdad que genera el capitalismo en el mundo, la única forma de asegurar la salud de toda la población es con un sistema público fuerte. La pandemia de CoVid-19 puede ser una oportunidad para pensar una reforma estructural que parta de los aprendizajes de la gestión de emergencia actual. Esto no sólo nos encontrará mejor parades en la próxima pandemia o ante una emergencia local, sino que también contribuirá cotidianamente a mejorar la calidad de vida de toda la población.